gesundheitsmonitor
Das Gesundheitssystem aus Sicht der Bürger

Streitigkeiten zwischen gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und ihren Versicherten

Dissense und Streitigkeiten von Versicherten mit Kranken- und Pflegekassen sind ein alltägliches Problem. In dieser Studie wird untersucht, ob, wie und worüber gesetzliche Krankenversicherte mit den Krankenkassen streiten, insbesondere welche kommunikativen und rechtlichen Formen dabei angewandt werden und in welchem Umfang diese zum Erfolg führen.

Seit Jahren gibt es immer mehr Widerspruchsverfahren bei den Krankenkassen und immer mehr Gerichtsverfahren gegen die Krankenkassen bei den Sozialgerichten. Nach Meinung vieler Experten ist dies nur die Spitze eines Eisberges von Konflikten, die Bürger mit Sozialleistungsträgern führen und die durch die Reformgesetzgebung und soziale Unzufriedenheit an Menge und Schärfe zunehmen. Die Studie "Streitigkeiten zwischen gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und ihren Versicherten" gibt Aufschluss über die Häufigkeiten, Gegenstände, Formen und Ergebnisse von Meinungsverschiedenheiten und Konflikten zwischen gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und ihren Versicherten. Datenbasis ist eine Befragung des Gesundheitsmonitors.

Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass rund ein Fünftel der Befragten innerhalb von zwei Jahren mit einer Entscheidung ihrer Kranken- oder Pflegekasse nicht einverstanden war. Von diesen haben 62% etwas unternommen, um die Entscheidung zu ihren Gunsten zu ändern, wobei von dieser Gruppe 20 % vollständig und 28 % teilweise erfolgreich waren. Der mit Abstand am häufigsten genannte Dissens (51%) sind Zuzahlungen und Eigenbeteiligungen an Leistungen. Weitere Gründe für Meinungsverschiedenheiten waren Rehabilitations- und Versorgungsleistungen (18 %), Leistungen der Gesundheitsförderung (14%) und Fahrtkosten (11 %). Hinsichtlich der Form der Konfliktbearbeitung gibt die Hälfte der Befragten an bei der Krankenkasse schriftlich einen Widerspruch gegen den Bescheid eingelegt zu haben. Bei etwa einem Fünftel ist ein förmliches Widerspruchsverfahren und bei etwa einem Zwölftel der Fälle ist ein Verfahren vor dem Sozialgericht in Gang gesetzt wurden. Interessanterweise scheint die Schriftlichkeit des Konflikts ein bedeutender Prädikator des Ergebnisses zu sein. Während bei nur 36 % derjenigen, die einen Briefwechsel mit ihrer Krankenkasse zu ihren Ungunsten entschieden wurde, waren es bei denjenigen ohne Briefwechsel 70 %. Interessant ist auch der Blick auf die Einflussfaktoren für einen Dissens mit Kassenbescheid und Aktivwerden dagegen. Besonders hervor sticht die Gruppe der chronisch Kranken, die deutlich häufiger an ihre Kasse schreiben (69 %) und externe Hilfe in Anspruch nehmen (22%). Zudem legen sie häufiger Widerspruch ein (55 %) und erzielen dabei eine deutlich höhere Erfolgsquote von 57 % als andere Versicherte. Die hohe Erfolgsquote lässt bei dem Autor die Vermutung aufkommen, dass diese in der Kassenpraxis als "schlechte Risiken" benachteiligt werden. Weitere einflussreiche Faktoren auf die Wahrnehmung des Konfliktes und das Konfliktverhalten sind das Alter, die prinzipielle Konfliktbereitschaft der Befragte sowie die allgemeine Einstellung zum Gesundheitssystem und zur Gesundheitspolitik.

Die Studie bietet eine erste Grundlage für die Identifizierung struktureller Probleme in der Entscheidungspraxis und im Verwaltungshandeln. Insbesondere die Widerspruchs- und Klagestatistiken und die hohen Erfolgsquote sollten von Gesundheitspolitik und Krankenkassen als alarmierendes Signal wahrgenommen werden. Es stellt sich die Frage, ob falsche Entscheidungen häufiger vermieden werden können und berechtigte Beschwerden früher als bisher zum Erfolg führen könnten. Geklärt werden muss auch, in welchem Umfang falsche Entscheidungen nicht angegriffen oder nicht korrigiert werden. Dies könnte hinsichtlich der Konfliktbearbeitung die Inanspruchnahme der Gerichte vermindern und bestenfalls zu einer schnelleren Lösung von Konflikten führen.

Zahlen und Daten zur Studie

  • Abb. 2: Gegenstände von Dissensen

    Gegenstände von Dissensen

    Alle Angaben in Prozent
    Mehrfachnennungen möglich
    Basis: 256 Befragte
    Anzahl der Nennungen: 429
  • Abb. 3: Ergebnisse von Streitigkeiten

    Ergebnisse von Streitigkeiten

    n=137
  • Abb. 4: Formen von Streitigkeiten

    Formen von Streitigkeiten

    Alle Angaben in Prozent
    Mehrfachnennungen möglich; n = 155